Vorname ..................................................................

Familienname .................................................................

Straße ...................................................................

Wohnort ( ............. ) ................................................

Glashaus GmbH, Abteilung Mode "Zannantonio Latex"

Feilitzschstrasse 21

80802 München

Ort, Datum ......................................................

Ich bestelle hiermit zu Ihren AGB und laut Ihrer Größentabelle (!) folgende Modelle:

Pos. 1 ......................... Farbe-Latex ........... Farbe-Futter ........... Größe ........ € ...................

Pos. 2 ......................... Farbe-Latex ........... Farbe-Futter ........... Größe ........ € ...................

Pos. 3 ......................... Farbe-Latex ........... Farbe-Futter ........... Größe ........ € ...................

Pos. 4 ......................... Farbe-Latex ........... Farbe-Futter ........... Größe ........ € ...................

Pos. 5 ......................... Farbe-Latex ........... Farbe-Futter ........... Größe ........ € ...................

Besonderheiten: .......................................................................................

Summe incl.16% Mwst. und Versand ......................................................... € ...................

Ich bezahle diese Summe vorab (Nichtzutreffendes bitte streichen) mit

A. Überweisung auf Ihr Konto Nr. 60 40 513 / BLZ 700 700 24

B. Scheck liegt anbei / wird zugeschickt

C. Kreditkarte Euro/Amex/Visa Nr. ................................... Gültig bis .......................

Unterschrift ....................................

Formular bitte ausdrucken, ausfüllen und abschicken per Post oder Fax 089/33 03 81 86.